Dor de cabeça no pós-operatório
A dor de cabeça (cefaléia) no pós-operatório pode ocorrer após realização da raquianestesia, após punção para retirada de líquido cefalorraquiano(LCR) para exames laboratoriais e após perfuração acidental da dura-máter, na tentativa de realização da anestesia peridural.
Alguns fatores estão relacionados com o seu aparecimento, como a idade adulta e o diâmetro do orifício de perfuração das meninges dura-máter e aracnóide. Alguns desenvolvem um tipo de cefaléia que chega a ser incapacitante.
Esta cefaléia é descrita desde 1898, quando Augusto Karl Bier submeteu seus pacientes a cirurgia sob o efeito da raquianestesia e ficou curioso com o fato de que esses desenvolveram cefaléia e vômitos após o ato.
Resolveu submeter-se e o seu assistente à mesma técnica, observando que ambos apresentaram os mesmos sintomas. Dessa forma, descreveram pela primeira vez a clássica cefaleia pós punção.
Esta tem como característica melhorar com o decúbito dorsal e piorar quando na posição ereta. Tem como causa a perda de liquor com diminuição da pressão do LCR, que acarreta tração de estruturas sensíveis do cérebro e provoca a dor cefálica. Sua frequência varia de 0,4% a menos que 3% quando o procedimento é realizado com cuidados de prevenção.
A fisiopatologia é diretamente relacionada com uma perda maior que a produção do liquor. O sistema nervoso central é sustentado e envolvido pelo LCR, sendo desta forma protegido, por aproximadamente 150 ml.
A cada oito horas são produzidos e renovados cerca de 500 ml. Quando a perda do LCR é maior que a sua produção, dá início a diminuição de sua pressão, resultando em tração das estruturas cerebrais como meninges, nervos e vasos cranianos, agravando-se na posição ereta.
A cefaleia pós-punção da dura-máter instala-se, em 90% dos casos, até o terceiro dia após a punção. Em 66% dos casos, os sintomas iniciam-se nas primeiras 48 horas.
Raramente a cefaleia desenvolve-se entre o quinto e o 14o. dia após o procedimento. A cefaleia distribui-se predominantemente nas regiões frontal e/ou occiptal, podendo irradiar-se para o pescoço e ombros.
O grau de intensidade é extremamente variável, sendo classificada como leve, moderada e grave. A dor é exacerbada pelo movimento da cabeça e em ortostatismo e é aliviada pela adoção de decúbito horizontal.
O aumento da gravidade da cefaleia em posição ortostática é condição sine qua non desse evento pós-punção da dura-máter. Outros sintomas como náuseas, vômitos, distúrbios auditivos (hipoacusia, zumbidos), distúrbios visuais (fotofobia, diplopia) e até paralisia de nervos cranianos podem acompanhar o quadro de cefaleia pós-punção.
Em 72% dos casos os sintomas de cefaleia regridem em sete dias e 87% têm resolução em seis meses. Em uma minoria de pacientes a cefaleia pode persistir por mais tempo.
O tratamento da cefaleia pós-punção da dura-máter envolve uma série de medidas que variam de acordo com a intensidade desse distúrbio, compreendendo tratamentos conservadores até procedimentos mais invasivos.
Repouso em posição supina, hidratação, analgésicos e anti-inflamatórios não-esteroidais são medidas usualmente empregadas. Quando o manejo conservador é insatisfatório ou a cefaleia é grave e incapacitante, o tampão sanguíneo epidural é. o tratamento de escolha.
O mecanismo de ação seria a oclusão da perfuração localizada na dura-máter pelo sangue depositado no espaço peridural, impedindo a perda de LCR. Com o paciente posicionado em decúbito lateral, o espaço peridural é localizado em nível da punção da dura-máter ou no espaço intervertebral abaixo.
Em torno de 20 mL de sangue autólogo retirados do braço do paciente são injetados lentamente pela agulha de peridural. A técnica tem sucesso em 70 a 98% das vezes se realizada após 24 horas da punção da dura-máter.
A cefaleia pós-punção da dura-máter é uma complicação que deve ser tratada agressivamente, por representar causa primária de morbidade e aumento da permanência hospitalar para os pacientes.
Texto por Dr. Bruno Viesa Dissenha.
Anestesista
Referências:
http://rmmg.org/exportar-pdf/1233/v19n3s1a07.pdf
https://www.sbahq.org/resources/pdf/atotw/395.pdf
http://www.revistaneurociencias.com.br/edicoes/2010/RN1803/238%20atualizacao.pdf
